Ante todo, no hacer daño: si la atención primaria permanece suspendida, el daño a los ancianos será peor que el del COVID-19

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Soy una médica “en el frente” de la “guerra contra el
COVID-19″. Sí, tenemos un gran problema, pero no es necesariamente el
virus en sí mismo. El verdadero problema está oculto a plena vista.
Veamos si podemos empezar a discernirlo.

covid-19 doctor hospital

Hora de confinamiento

Así es como los médicos, enfermeras y demás personal médico y administrativo están gestionando esta crisis.

Han establecido secciones para casos respiratorios “contaminados” en
clínicas y hospitales, que están separadas del resto de los pacientes
externos y del personal sanitario. Cualquier persona que entre con tos o
estornudos o que muestre cualquier signo de dificultad respiratoria es
dirigida a esta división y se la mantiene separada de los que entran con
heridas o cualquier otra enfermedad no relacionada con la respiración.
De esta manera, el contagio no se propaga a todo el edificio, sino que
se mantiene aislado dentro de la sección respiratoria, que tiene sus
propios médicos y personal que se ocupan de los casos allí. Una vez más,
todos los ingresados con síntomas respiratorios (que en
realidad pueden ser a causa de cualquier cosa, desde el resfriado común
hasta la típica gripe estacional, incluso una tos debida a alergias
estacionales) son enviados a esta sección respiratoria
.

Cada vez que un médico tiene que registrar cualquier cosa relacionada
con la consulta de un paciente, debe escribir una nota en un archivo (la
mayoría de los cuales son electrónicos) bajo una determinada categoría.
Debido a que se ha declarado una pandemia, y en vista del esfuerzo
mundial de bloqueo, esa categoría se especifica mediante códigos
internacionales que se han designado para este coronavirus en
particular. Después de todo, las personas requieren informes de baja por
enfermedad o etiquetas de aislamiento de los médicos, quienes
determinan cuál expedir y para quién dependiendo de su probabilidad de
estar infectado o de estar en estrecho contacto con personas infectadas.

Aquí están los códigos internacionales que han sido designados
para este confinamiento. La décima revisión de la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
Relacionados (ICD-10) para COVID-19 es la siguiente:

  • B34.2 tanto para los casos confirmados de COVID-19 como para los casos PROBABLES
  • Z20.828 para los posibles casos y contactos de los que fueron confirmados y/o son casos probables.

Cada día llegan a las instalaciones médicas instrucciones detalladas y
actualizaciones sobre cómo utilizar estos códigos en el ámbito clínico.
En mi país, una versión “definitiva” fue enviada en los últimos días. Al
principio de esto, muchas personas fueron etiquetadas con el código
B34.2 [‘confirmado’/’probable’] cuando en realidad deberían haber
recibido el otro código [Z20.828 – ‘posible’]
. Además, aquellos
cuyas pruebas no eran concluyentes (casos probables), se agrupaban sin
embargo con los casos “confirmados”. Aunque estos códigos de distinción
tienen sentido para gestionar una situación de crisis, lamentablemente también dejan mucho espacio para la interpretación subjetiva.

Probando, probando, 1-2-3

Las pruebas para detectar la presencia de este “novedoso” coronavirus se
realizan a través de la prueba RT-PCR (reacción en cadena de la
polimerasa de transcripción inversa en tiempo real), que detecta los
antígenos del virus o las proteínas o los ácidos nucleicos, que es la
información genética del ARN del virus. Estas pruebas genéticas, aunque
tienen limitaciones en cuanto a lo que pueden revelar, son la forma
oficial y óptima de realizar análisis en las personas.

Otra forma de análisis es determinar la presencia de una respuesta
inmune contra el virus. Se han llamado “pruebas rápidas” porque tardan
mucho menos tiempo que las pruebas genéticas. En este caso, los
anticuerpos IgM se producen antes y los anticuerpos IgG después. Ambos
pueden ser detectados en la prueba rápida. Sin embargo, según un estudio publicado sobre estas pruebas para el COVID-19:

“La seroconversión apareció secuencialmente para Ab [anticuerpos], IgM y luego IgG, con un tiempo medio de 11, 12 y 14 días, respectivamente. La presencia de anticuerpos fue <40% entre los pacientes en los primeros 7 días de la enfermedad“.

Por lo tanto, las pruebas rápidas para medir la presencia de
anticuerpos IgM o IgG contra el COVID-19 no son útiles para la detección
de casos agudos.

Un problema que se ha puesto de manifiesto con el confinamiento es que
no están haciendo pruebas a la población en general porque se considera
que toda la población es sospechosa de todos modos. Es, después
de todo, una emergencia. Los que están siendo examinados son, en su
mayoría, pacientes hospitalizados. Esto crea números de muestras que no
reflejan el panorama general del COVID-19 en la población general
. La población hospitalaria es una cosa, pero la población general en sus casas es algo completamente diferente.

Como explica este artículo publicado el 26 de marzo de 2020 en el New England Journal of Medicine:

Si se supone que el número de casos asintomáticos o mínimamente sintomáticos es varias veces superior al número de casos notificados, la tasa de letalidad puede ser considerablemente inferior al 1%. Esto sugiere que las consecuencias clínicas generales del Covid-19 pueden en última instancia ser más parecidas a las de una gripe estacional grave (que tiene una tasa de letalidad de aproximadamente el 0,1%) o una gripe pandémica (similar a las de 1957 y 1968) en lugar de una enfermedad similar al SARS o al MERS, que han tenido tasas de letalidad del 9 al 10% y el 36%, respectivamente”.

¿Cómo podemos saberlo? Un país está examinando a toda su población. Según las cifras publicadas por el gobierno de Islandia
el 25 de marzo, Islandia tiene la mayor proporción de pruebas
realizadas por un solo país en todo el mundo. Se ha citado al director
de epidemiología de Islandia, Thorolfur Guðnason, diciendo que:

“Los primeros resultados de deCode Genetics indican que una baja proporción de la población general ha contraído el virus y que cerca de la mitad de los que dieron positivo no son sintomáticos“, dijo Guðnason. “La otra mitad muestra síntomas muy moderados similares a los del resfriado“.

No obstante, se han cerrado los consultorios privados en todas partes,
por lo que muchas personas que dependían de ellos para gestionar su
salud han de esperar hasta nuevo aviso. Cualquier cosa no esencial para
la emergencia del coronavirus se pospone. Esto significa que el
papel tan importante de la atención sanitaria primaria llevada a cabo
por los médicos de familia y los médicos de cabecera (GP) ha sido
efectivamente suspendido
. Y estoy decididamente más preocupada
por los pacientes cuyas consultas programadas fueron canceladas, por las
razones que explico a continuación.

Desde las trincheras de la salud

Uno de mis corresponsales es un médico que trabaja en uno de los
hospitales más afectados de Italia. A primera vista, su testimonio apoyó
lo que se ha destacado repetidamente: números “por encima de lo normal”
de personas, incluyendo jóvenes, con problemas respiratorios o con
neumonías extensas, etc.

Sin embargo, me llamó la atención otra cosa que dijo: informó de
que había visto a muchos pacientes, tanto hospitalizados como no
hospitalizados, que presentaban síntomas clínicos leves, y aclaró además
que constituían la “mayoría” de sus pacientes
.

Esto se repite: La MAYORÍA de los pacientes hospitalizados y no hospitalizados presentan síntomas clínicos leves.
Por mucho que los médicos en ciertos puntos conflictivos puedan sentir
subjetivamente que están actualmente en “zonas de guerra”, las cifras
con las que están tratando resultarán, no obstante, coherentes con datos
como los procedentes de Islandia, al verlos en retrospectiva o a partir
de datos contextuales.

Madrid hospital people floor

Las
fotos y los videos que circulan por Internet de un hospital muestran a
gente tirada en el suelo. Como relató un colega en uno de los múltiples
grupos de WhatsApp creados para los médicos últimamente:

“Creo que este video es muy sensacionalista… [Es mi hospital] donde, desafortunadamente, los pacientes de la sala de emergencias que no podían dormir en un sofá, pidieron acostarse en el piso, para poder dormir. Era lamentable, pero con 120 personas pendientes de hospitalización, era imposible darles todas las camas. Sin embargo, la situación mejoró, y hemos duplicado el número de camas disponibles, y aunque no tenemos un exceso de material, no estamos cortos de personal…”

Lo que parece agravar esta crisis mayormente administrativa es que
muchas personas que en otras circunstancias estarían en casa con
seguimientos de atención primaria de salud, permanecen innecesariamente
en el hospital. Es un lujo que no se puede permitir en países con una
población de edad muy avanzada, que puede sufrir un fallo respiratorio
incluso con un virus banal. También hay muchascomorbilidades en la población general hoy en día.

Es cierto que el virus COVID-19 juega un papel en las neumonías atípicas
que se observan en personas más jóvenes que pueden tener problemas
respiratorios. Pero según un artículo publicado en JAMA el 17 de marzo, casi el 87% de las muertes en Italia han sido en pacientes mayores de 70 años, como sucede durante CUALQUIER temporada de gripe. El jefe del Instituto Superior de Salud de Italia informó a mediados de este mes que:

“De los registros médicos examinados hasta ahora (no muchos más de 100), la mayoría de las muertes por el Covid-19 en Italia han sido entre los más ancianos. La edad media es de 80,3 años. La mayoría de los difuntos tenían 3 o más problemas graves de salud asociados. Dos pacientes que murieron no tenían ninguno de los problemas de salud graves más comunes, aunque pueden aparecer otros problemas a medida que se realicen nuevas investigaciones. Sólo dos personas menores de 40 años han muerto, ambas de 39 años; una tenía cáncer y la otra tenía diabetes, obesidad y otros problemas de salud antes de la infección.

El pánico sumado a las directivas administrativas y médicas están
haciendo que TODOS los pacientes con problemas emocionales y físicos
acudan a los hospitales. Sin embargo, el hecho es que la mayoría de la
población general no tendrá problemas respiratorios. Se debe mantener la
perspectiva para no quebrar el sistema hospitalario.

Para tener una idea de los problemas característicos de los pacientes ancianos, repasemos un caso ficticio pero típico:

Digamos que un paciente de 86 años tiene fiebre. Ha estado tosiendo
durante días anteriormente. Un médico podría descubrir que se está
acercando a un fallo respiratorio. En su historial médico se encuentra
que tiene insuficiencia renal crónica (como la mayoría de los ancianos),
insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
diabetes, hipertensión arterial, fibrilación auricular e
hipotiroidismo. Tal conjunto no es inusual en alguien de su edad, por lo
que un paciente como este podría estar tomando hasta 12 medicamentos,
incluyendo potentes anticoagulantes. Una persona como esta podría ser
etiquetada como una “exacerbación de la EPOC”. Si es hospitalizado, le
harán pruebas para detectar microbios, incluyendo bacterias y virus. Si
no progresa, sus órganos podrían empezar a colapsar. O el paciente
podría mejorar. Algunos no mejoran, y… prepárense… mueren.

Los hospitales y clínicas europeos están sobrecargados con estos casos porque hay muchos pacientes ancianos con comorbilidades.
Sin embargo, siempre se proporciona asistencia y una muy buena atención
médica, hasta el final. En el pasado, a menudo me sorprendía gratamente
lo mucho que los europeos se preocupan por sus ancianos. Ahora me he
acostumbrado a ello. En otros países, simplemente no se molestan.

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) podría considerar la posibilidad
de usar un “filtro de sentido común”. Un paciente anciano con una
infección, con múltiples enfermedades y con múltiples insuficiencias de
órganos podría indicarles que es hora de que esta persona fallezca en
paz, teniendo el cuidado de minimizar su sufrimiento. A menudo se da el
caso de que un paciente anciano ha expresado oficialmente que, cuando
llegue el momento, sólo querrá morir y no ser reanimado. Puede ocurrir
que el personal sanitario se obsesione tanto con el tratamiento de los
pacientes de edad avanzada hasta el punto de que una persona más joven
no disponga de una cama en la UCI cuando la necesite, es decir, en los
casos de problemas respiratorios.

En el ejemplo que he descrito anteriormente, cada enfermedad e infección
que se encuentre en el paciente tendrá su propio código internacional a
efectos de etiquetado. Como se explicó anteriormente, la etiqueta de
coronavirus tiene sus propios códigos para fines estadísticos. No significa que COVID-19 haya matado a la persona.
Algunas personas tienen tantas enfermedades que cualquier bicho banal
podría eliminarlas. La diferencia entre morir CON un coronavirus o
DEBIDO a un coronavirus es sutil pero importante.

La suspensión de las visitas médicas regulares

Los que tienen diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, etc. tienen que
esperar en casa, aislados, hasta que tengan luz verde para volver a sus
visitas médicas y seguimientos regulares. Lástima si contraen un
resfriado o cualquier otra cosa por el estrés que esta pandemia está
generando. Si terminan en el hospital, se les hará una prueba de
coronavirus. Mientras tanto, están esperando pacientemente en casa y son
muy comprensivos con el sistema que les dijo que esperaran en casa
porque “se debe hacer frente a cuestiones más importantes en este
momento”.

Sé de un número de casos confirmados de COVID-19 hospitalizados que
podrían estar en casa. La mayoría de la gente en casa con síntomas
respiratorios hoy en día no tiene problemas al respirar. Sin embargo,
según el protocolo, y debido a que los pacientes de COVID-19 se
recuperan y luego, una semana después, puede volver a atacarlos, se
están haciendo seguimientos al cabo de una semana.

Antes de que todo esto empezara, en una mañana se
presentaban en mi centro de salud hasta 60 pacientes con gripe o
resfriado común. Había un paciente tras otro con síntomas respiratorios
.
Pero debido a las directivas de cierre, estos pacientes se quedan en
casa o todos van a la sala de emergencias y/o al hospital. Para la
mayoría de ellos, solamente hay que hacer llamadas telefónicas para ver
cómo están. La atención primaria de salud ha sido efectivamente
suspendida. Esto me preocupa porque los médicos de cabecera hacen un
trabajo muy importante para evitar la descompensación
en personas con múltiples comorbilidades que de otra manera terminarían
en el hospital. Los pacientes con problemas como insuficiencia
cardíaca, cáncer, EPOC, diabetes, hipertensión, ansiedad, depresión
severa, etc., necesitan un seguimiento constante y que se les
reconforte.

Si los hospitales no dejan ir los casos LEVES, pronto estarán en un gran
problema. Puedo pensar fácilmente en 100-300 personas en un solo puesto
médico que cubre alrededor de 1.500 pacientes (o 1.900 en algunas
regiones, si se cuentan los de las residencias de ancianos) que corren
el riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria o alguna otra
emergencia si sus chequeos se demoran más tiempo y/o si se resfrían. Sí,
este COVID-19 es altamente contagioso y tiene sus peculiaridades. Pero
el hecho es que la gente tiene múltiples comorbilidades y la vida tiene
que continuar. COVID-19 no es el único problema de salud en el mundo en
este momento
:

Y, de nuevo, la MAYORÍA de la gente, especialmente aquellos sin
comorbilidades, sólo experimentarán una forma leve del mismo. El resto,
que es una gran mayoría de la población, no presentará síntomas.

La mayor parte del personal médico se encuentra en la atención primaria
de salud, no en los hospitales. Ahora, cualquier cosa que le pase a
alguien tiene que ser atendida por los servicios de emergencia de los
hospitales porque no pueden acudir a los médicos de atención primaria,
ni pueden continuar con sus visitas especializadas regulares en el
hospital. La gente tiene historias médicas complejas y vidas trágicas. Aparte
del trabajo médico, los trabajadores de la atención primaria son a
menudo el sustituto de lo que en el pasado era el trabajo de
asesoramiento de los sacerdotes locales y los feligreses
.
Seguramente alguien debería haber pensado en esto. Algunos médicos de
hospital suelen mirar con desdén a los trabajadores de la atención
primaria, y eso se debe a que no tienen paciencia para hacer ese tipo de
trabajo, en el que es importante conocer a familias enteras y su
trágico sufrimiento.

Los héroes mediáticos de ahora y de entonces

El trabajo de la Atención Primaria siempre es importante, pero nunca se ve en las noticias. Los medios de comunicación necesitan héroes hospitalarios e historias de cómo el personal de urgencias no tiene tiempo para comer y cómo una enfermera de la unidad de cuidados intensivos se suicidó después de dar positivo en la prueba de COVID-19. Pero los trabajadores de atención primaria son apreciados por sus pacientes habituales, especialmente ahora que las consultas se limitan a llamadas telefónicas porque se desalientan las reuniones entre pacientes y médicos. A diferencia de antes, cuando no tenían tiempo para comer o tomar descansos para ir al baño, o pasaban hasta cuatro días consecutivos trabajando sin parar con muy pocas horas de sueño y atendiendo cuatro emergencias importantes al mismo tiempo, pocos se preocupaban mucho por los proveedores de atención médica porque nunca se enteraron de sus agitadas “guerras” contra las enfermedades en las noticias. Así es la vida.

Les dejo con la considerada perspectiva del Dr. John Ioannidis, profesor
de medicina, de epidemiología y salud poblacional, de ciencia de datos
biomédicos y de estadística de la Universidad de Stanford. Es quizás EL
científico médico con más “base en la evidencia” del mundo hoy en día, y
él comenta sobre esta emergencia:

La actual enfermedad del coronavirus, Covid-19, ha sido calificada como la pandemia del siglo. Pero también puede ser el FIASCO de evidencia del siglo”.

Más tarde añadió en otra publicación:

“Si el COVID-19 no es tan grave como se describe, los altos estándares de evidencia son igualmente relevantes. La exageración y la reacción exagerada pueden dañar seriamente la reputación de la ciencia, la salud pública, los medios de comunicación y a los responsables políticos. Puede fomentar la incredulidad que pondrá en peligro las perspectivas de una respuesta debidamente firme si y cuando se produzca una pandemia más importante en el futuro”.

O, como dice la directiva principal de la ética médica:

Ante todo, no hacer daño.

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Sobre el autor:

I’m a former heart surgeon who after learning all about the heart and repairs of same from a strictly mechanical point of view, had decided to embark on a healing journey. I was born into a mixed Eastern-Western family and I’ve had the amazing opportunity to live in several countries. I currently work as a countryside family doctor and I spend my time researching all things related to health and wellness and the true nature of our world.
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